Приложение №3 к «Порядку организации обеспечения
спортсменов сборных команд Тюменской области 
поливитаминными комплексами», утвержденному приказом   
ГАУЗ ТО «Областной центр медицинской 
профилактики, лечебной физкультуры и спортивной 
медицины» от «09» января 2019 г. №3
Информированное добровольное согласие на медицинское обследование члена спортивной сборной команды Тюменской области
_________________________________________________________________________________________                        (наименование спортивной сборной команды, наименование спортивной федерации)
Я________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество – полностью)
Дата рождения ______________________, проживающий (ая) по адресу: ___________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Паспорт РФ: серия____________ № ____________________, выдан «______» _______________________
_________________________________________________________________________________________
(кем, когда, код подразделения)

Этот раздел бланка заполняется на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан.
Я _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество – полностью)

Дата рождения__________________, проживающий (ая) по адресу:________________________________
 _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Паспорт РФ: серия____________ № ____________________, выдан _______________________________
_________________________________________________________________________________________
(кем, когда, код подразделения)

являюсь представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ___________________________,

________________________________________________________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя)
На основании ФЗ от 21.11.2011 N 323 "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" и ФЗ от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных":
- Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения в соответствии с планом УМО о целях и задачах предстоящего медицинского обследования в следующих объемах, предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития от 01.03.2016 №134н «О порядке организации медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне»:
- лабораторные методы диагностики - общий, биохимический, иммунологический, гормональный, коагулологический, серологический анализ крови (включая исследования на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы), общий анализ мочи;
- инструментальные неинвазивные методы диагностики - электрокардиография, электроэнцефалография, спирография, нагрузочное тестирование, рентгенологические, ультразвуковые исследования (брюшной полости, малого таза, щитовидной железы);
- осмотры профильными специалистами (врач спортивной медицины, акушер-гинеколог, дерматовенеролог, кардиолог, медицинский психолог, невролог, оториноларинголог, офтальмолог, стоматолог, терапевт, травматолог-ортопед, хирург, педиатр (по возрасту), уролог, эндокринолог (по медицинским показаниям).
- Необходимость других методов обследования будет мне разъяснена дополнительно.
- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я поставил(а) в известность врача спортивной сборной команды о всех случаях самостоятельного обращения в медицинские учреждения за медицинской помощью при наличии документов, подтверждающих статус спортсмена спортивной сборной команды Тюменской области.
- Я получил (а) полные и всесторонние разъяснения по поводу назначения лекарственных препаратов, поливитаминных комплексов, биологически активных добавок, применяемых в процессе медико-фармакологической поддержки спортивной подготовки и лечения, c учетом требований Всемирного антидопингового агентства.
- Я согласен(а) на применение лекарственных препаратов, медицинских изделий, поливитаминных комплексов, биологически активных добавок, которые предлагаются врачом спортивной сборной команды Тюменской области, и понимаю, что лекарственные препараты, принимаемые мною должны соответствовать антидопинговым требованиям.
- Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. 
- Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на обследование в предложенном объеме.
- Мои персональные данные, информацию о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другую информацию, полученную в результате данного медицинского обследования, необходимую для корректировки моего тренировочного процесса и составления индивидуальной программы моей спортивной подготовки, РАЗРЕШАЮ ПЕРЕДАВАТЬ И ОБРАБАТЫВАТЬ, без последующего запроса на использование и уведомление сторон:
- тренерскому составу и руководству моей спортивной федерации;
- медицинским работникам ГАУЗ ТО «Многопрофильный консультативно-диагностический центр»;
- медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения Тюменской области при оказании первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
- ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России;
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области.
Дополнительно информирую, что я: согласен(а)□ не согласен(а)□
на передачу моих персональных данных, информации о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другой информации, полученной в результате данного медицинского обследования, в спортивные клубы или иные физкультурно-спортивные организации по командным видам спорта, с которыми у меня заключен трудовой договор.
"_____" _____________ 20____ года                   Подпись _______________
Расписался в моем присутствии
Ф.И.О. и должность врача _________________________ (подпись) ______________